Sdělování závažných zpráv: Jedna z nejnáročnějších situací v medicínské praxi

12.04.2021

Jedním z největších medicínských "oříšků", který představuje náročnou situaci jak pro pacienty samotné, tak pro jejich lékaře, je sdělování závažných zpráv. Navzdory první asociaci, která nás v souvislosti s touto problematikou obvykle napadne, závažnou zprávu nemusí reprezentovat pouze potenciálně život ohrožující onemocnění (např. onemocnění nádorové), ale též nově diagnostikované onemocnění chronické (např. diabetes mellitus), mnohé autoimunitní choroby (např. sclerosis multiplex) nebo zranění, která vedou k výraznému narušení dosavadního pacientova života.

Závažná zpráva je definována jako informace, která zásadně mění pacientovo nahlížení na jeho budoucnost, a vede k významné kognitivní, behaviorální a emocionální odpovědi. Přijetí takové informace pacientem je signifikantně ovlivněno jeho vnímáním, očekáváními, předchozími zkušenostmi a dalšími psychosociálními faktory. Forma, jakou pacient závažnou zprávu obdrží, má významný vliv na následnou spolupráci a vzájemnou důvěru mezi lékařem a pacientem.

Komunikace o obtížně léčitelných onemocněních, nepříznivých výsledcích vyšetření a potenciálně život ohrožujících diagnózách tvoří "denní chléb" mnoha lékařských oborů. Přesto však budí v lékařích představa sdělování závažné diagnózy pochopitelný strach a napětí. Často nám totiž chybí potřebné komunikační dovednosti, které by nám, zdravotníkům, umožnily tuto obtížnou situaci zvládnout důstojně, konstruktivně a zároveň citlivě a empaticky. Postrádáme komunikační dovednosti, které by pacientům umožnily nejen nepříznivou informaci vyslechnout a plně jí porozumět, ale také vytvořily prostor pro otevřené prožití emocí, které se s vyslechnutím diagnózy pojí, a poskytly pacientům adekvátní podporu a pochopení.

Pro usnadnění sdělování závažných zpráv vznikl komunikační protokol SPIKES. Název protokolu tvoří akronym sestavený z prvních písmen jednotlivých bodů a strategií, které bychom měli mít jako lékaři na paměti při sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich rodinným příslušníkům. Ačkoliv sdělení nepříznivé zprávy patří mezi kompetence lékařů, nejsou to pouze oni, kdo přichází s vážně nemocnými pacienty do kontaktu. Osvojení základů komunikačních dovedností by proto mělo být cílem nejen lékařů, ale též zdravotních sester a nelékařských pracovníků, kteří tráví s pacienty, především na lůžkových odděleních, největší množství času5.

Komunikační model SPIKES pro sdělování závažných zpráv:

  1. S = SETTING UP the interview (Příprava SITUACE a zajištění SOUKROMÍ)
  2. P = Assessing the Patients's PERCEPTION (Zjištění pacientova POHLEDU na situaci)
  3. I = Obtaining the Patient's INVITATION (Zjištění INDIVIDUÁLNÍ potřeby rozsahu informací)
  4. K = Giving KNOWLEDGE and information to the Patient (Sdělení KONKRÉTNÍ nepříznivé INFORMACE)
  5. E = Addressing the Patients's EMOTIONS with empathic responses (Reflexe EMOCÍ pacienta)
  6. S = STRATEGY and SUMMARY (SHRNUTÍ řečeného a návrh dalšího postupu)


S = (SETTING UP the interview) = Příprava SITUACE a zajištění SOUKROMÍ

Před každým náročným rozhovorem je zásadní především důkladná příprava. Tato příprava začíná nastudováním výsledků dosavadních vyšetření a znalostí přesných informací o aktuálním zdravotním stavu pacienta, abychom byli připraveni zodpovědět jeho případné otázky.

Neméně důležitý je pro sdělení závažné diagnózy výběr vhodného prostředí, které umožňuje dostatečný prostor, klid a soukromí. Takovým prostorem může být uzavřená místnost nebo tichá kancelář, kde si můžete společně sednout, naopak chodba oddělení, kudy neustále prochází velké množství lidí, je pro takovou konverzaci zcela nevhodná.

Důležité je vyhradit si na rozhovor zvláštní čas a stanovit si délku rozhovoru, s níž budete dopředu vy i pacient srozuměni. Vhodné je mít po ruce papírové kapesníky, nabídnout pacientovi a jeho rodině vodu, ztišit si mobilní telefon (a sdělit zdravotním sestrám, jak dlouho nyní nebudete k dispozici).

P = (Assessing the Patients's PERCEPTION) = Zjištění pacientova POHLEDU na situaci

Úvodem rozhovoru se dotazujeme, kolik informací pacient do této chvíle obdržel, co již o své nemoci ví a jaké další informace by se chtěl dozvědět. Zajímá nás, jakým způsobem pacient svůj zdravotní stav vnímá a nakolik se jeho informace blíží skutečnosti. Všímáme si náznaků informujících o tom, zda pacient svou současnou nemoc považuje za závažnou nebo ji naopak zlehčuje či dokonce popírá. Při naslouchání věnujeme pozornost slovníku pacienta. Slova, která používá pro popis svého onemocnění, můžeme v pozdější části rozhovoru použít pro usnadnění vzájemného porozumění. Zvláště si všímáme toho, jaké nejistoty, obavy a očekávání pacient verbalizuje.

Pro zjištění pacientova pohledu na situaci můžeme využít následující otázky:

"Co všechno již víte o svém současném zdravotním stavu?"

"Jaké informace o vaší nemoci vám sdělili ostatní lékaři?"

"Jaké informace vám chybí k tomu, abyste věděl vše, co potřebujete?"

I = (Obtaining the Patient's INVITATION) = INDIVIDUÁLNÍ potřeba rozsahu informací

Kontroverzní otázkou, týkající se sdělování závažné diagnózy, není ani tak otázka "zda informaci sdělovat", jako spíše "jakým způsobem ji sdělovat a do jakých detailů". Měl by to být právě pacient, který se svobodně rozhoduje, kolik podrobností o své diagnóze chce znát a za jakých okolností si přeje je obdržet. Ačkoliv je tento bod v komunikačním modelu SPIKES na třetím místě, je vhodné jej mít na paměti daleko dříve, než k samotnému sdělování nepříznivé zprávy dojde. Následující otázky můžeme pacientovi položit kdykoliv předtím a připravit se tak na potenciální rozhovor s předstihem.

"Někteří lidé jsou raději, když se informace o své diagnóze dozvídají sami, jiní u sebe chtějí mít někoho ze svých blízkých. Jak byste si to přál vy?"

"V případě, že by se vaše onemocnění ukázalo být vážnější, přál byste si znát podrobnosti o vašem zdravotním stavu?"

K = (Giving KNOWLEDGE and information to the Patient) = Sdělení KONKRÉTNÍ nepříznivé INFORMACE

Od začátku rozhovoru je důležité mít na paměti, jaký je cíl vzájemné konverzace a jakou konkrétní informaci potřebujeme pacientovi sdělit. Stavět můžeme na informacích, které již pacient o svém onemocnění má, je vhodné používat "pacientův slovník" a vyhnout se odborné terminologii.

Sdělení zahajujeme krátkým varováním: "Obávám se, že pro vás nemám dobré zprávy." Nebo "Zdá se, že vaše onemocnění je vážnější, než se původně zdálo."

Následně sdělíme pacientovi konkrétní nepříznivou informaci v jedné, maximálně dvou, krátkých, stručných a jasných větách. "Zobrazovací vyšetření ukázalo, že máte v mozku zhoubný nádor." Poté sdělení přerušíme, necháme jej doznít a vyčkáme na pacientovu reakci. Čím jasněji a konkrétněji informaci vyjádříme, tím větší je pravděpodobnost, že jí pacient porozumí. Snažíme se zabránit pocitu nejistoty a nejasnosti, který vzniká v případě, že "chodíme okolo horké kaše" nebo se vyjadřujeme nepřesně a nekonkrétně ve snaze zmírnit tíži dané situace.

Jakékoliv další informace opět předáváme po jasných a stručných částech, abychom poskytli pacientovi dostatek prostoru a času na jejich zpracování. Pamatujte, že mnoho informací je možno nechat na později, připomínejte si, jaké konkrétní sdělení je cílem tohoto rozhovoru, a u tohoto sdělení s pacientem zůstávejte.

Je užitečné, pokud se v průběhu této části rozhovoru ujistíte, zda pacient vašemu sdělení skutečně porozuměl. Při "ujišťování se" vždy používáme otevřené otázky, abychom zjistil ne pouze to, ZDA pacient porozuměl, ale také to, JAK porozuměl. Toto ujištění můžeme provést následujícími způsoby:

"Jak rozumíte tomu, o čem jsme do této chvíle mluvili?"

"Mohl byste mi prosím zopakovat, o čem jsme prozatím mluvili, abych měl jistotu, že jsem se vyjádřil dostatečně jasně, abyste mi mohl porozumět?"

Pokud je pacient vyděšený, v šoku, naštvaný či nešťastný, má tendenci informace zapomenout, vytěsnit nebo je vůbec neslyšet. Nedělá to záměrně, tento fenomén je spojen s prožíváním silných negativních emocí. Je proto přínosné, pokud nejdůležitější informace zopakujete, napíšete je na papír, předáte informační brožuru či využijete jakoukoliv jinou pomůcku, ke které se může pacient po skončení rozhovoru vrátit.

E = (Addressing the Patients's EMOTIONS with empathic responses) = Reflexe EMOCÍ pacienta

Reflektování emocí pacienta a empatická podpora jsou pro nás, zdravotníky, velkou výzvou při sdělování závažných zpráv. Pokud pacientovi sdělujeme nepříznivou diagnózu, měli bychom být připraveni na to, že v pacientovi zpráva vzbudí silnou emocionální reakci. Ta je velmi individuální a může se mezi pacienty značně odlišovat. Někteří lidé při obdržení takové zprávy reagují mlčením, jiní pláčou, další se zlobí, jiní informaci popírají, snaží se ji neslyšet. Ať už je však odpověď pacienta jakákoliv, měli bychom být připraveni se jeho pocitům bezprostředně věnovat.

Při reflexi emocí si všímáme pacientových reakcí, řeči jeho těla, snažíme se jim porozumět a následně je pojmenováváme. Autenticky popisujeme, jaké pocity a projevy jsme u pacienta zaznamenali. Můžeme také položit otázku, pokud si nejsme jistí, jaké emoce pacient v daném okamžiku prožívá.

"Vidím, že máte slzy v očích."

"Přál bych si, abych měl pro vás lepší zprávy. Musí být hodně těžké dozvědět se takovou informaci."

"Rozumím tomu, že jste z výsledků zklamaný/rozzlobený/smutný."

"Vidím, že mlčíte. Mohu se vás zeptat, jak se právě teď cítíte a co vám běží hlavou?"

Nesnažíme se argumentovat, pocity vyvracet, nesnažíme se je potlačovat ani odklánět. Někdy je nejlepší "odpovědí" chvíle ticha. Ne každá otázka, kterou pacient vznáší v okamžiku intenzivní emoční reakce, vyžaduje naši odpověď. Lépe je proto věnovat se reflektování emocí a "nechytat se" pacientových slov. Na otázku: "To znamená, že umřu?" může být v danou chvíli nejlepší odpovědí: "Vidím, že je to pro vás hodně těžké."

Poskytnutí dostatečné podpory a reflektování pocitů pacienta by mělo představovat nejdůležitější cíl při sdělování závažné zprávy. Mnohdy se snažíme zahnat nepříjemné emoce tím, že argumentujeme nejnovějšími metodami léčby ve snaze vzbudit v pacientovi naději na uzdravení. Nezapomínejme však, že na informování pacienta o možnostech léčby bude dostatek prostoru v další části rozhovoru nebo při některém z příštích setkání.

S = (STRATEGY and SUMMARY) = SHRNUTÍ řečeného a návrh dalšího postupu

Předtím, než se posunete k poslední části rozhovoru, je vhodné ujistit se, zda je pacient připraven pokračovat v konverzaci, a získat jeho svolení posunout se dál.

"Chápu, že je pro vás těžké zpracovat takovou informaci, rád bych se vás proto zeptal, zda byste chtěl ještě dnes mluvit o možnostech léčby, nebo byste preferoval setkat se ještě jednou, až si trochu odpočinete?"

Pokud pacient souhlasí, v závěru rozhovoru jej informujeme o další postupu, necháváme pacientovi prostor pro rozhodnutí o preferované metodě léčby, případně se domlouváme na termínu dalšího setkání, kde stanovujeme konkrétní plán. Můžeme požádat pacienta, aby nám shrnul, o čem jsme v průběhu rozhovoru mluvili a na čem jsme se společně domluvili.

"Vím, že byl náš rozhovor hodně intenzivní a dozvěděl jste se mnoho informací. Mohl byste mi prosím zopakovat, co jste si zapamatoval, abych měl jistotu, že se mi podařilo předat vám vše důležité?"

Je užitečné, pokud se pacienta zeptáme, co by mu nyní pomohlo, a zda je něco, co bychom pro něj mohli udělat. Zajímáme se o to, co bude dělat, až z naší ordinace odejde, s kým bude tuto informaci sdílet, zda nepotřebuje někomu zavolat.


Po vzájemném rozloučení můžeme sami sobě dopřát pár chvil pro zastavení a vydechnutí. Můžeme prozkoumat své vlastní pocity, zjistit, jak se cítíme, a zda bychom také nepotřebovali nějakou formu podpory od svých přátel či kolegů. Je důležité nechat v sobě daný rozhovor doznít, abychom jej mentálně i emocionálně opustili a mohli se věnovat dalším pacientům.

MUDr. Barbora Mechúrová

Tento článek laskavě poskytla MUDr. Barbora Mechůrová, zakladatelka partnerského projektu MedicRise, který se zaměřuje na vzdělávání a osobní růst zdravotníků. Rozhovor s doktorkou Mechúrovou pro náš portál naleznete zde.

1. Berkey FJ, Wiedemer JP, Vithalani ND. Delivering bad or life-altering news. Am Fam Physician. 2018;98(2):99-104.

2. Buckman R. Breaking bad news: Why is it still so difficult? Br Med J. 1984;288(6430):1597-1599. doi:10.1136/bmj.288.6430.1597

3. Halamkova J, Slama O, Adamkova Krakorova D, Demlova R, Kure J. Komunikace s onkologickym pacientem. Vnitr Lek. 2019;65(5):359-362. https://casopisvnitrnilekarstvi.cz/artkey/vnl-201905-0006.php

4. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA KA. SPIKES - A Six-Step Protocol for Delivering Bad News - (2000) Baile. Oncol 2000. 2000;5(4):2000. https://youtu.be/jZo9BT0T4q8

5. Bumb M, Keefe J, Miller L, Overcash J. Breaking Bad News: An Evidence-Based Review of Communication Models for Oncology Nurses Clinical Journal of Oncology Nursing. 2017 Oct;21(5):573-580. DOI: 10.1188/17.cjon.573-580.

6. Marschollek P, Bąkowska K, Bąkowski W, Marschollek K, Tarkowski R. Oncologists and Breaking Bad News-From the Informed Patients' Point of View. The Evaluation of the SPIKES Protocol Implementation. J Cancer Educ. 2019;34(2):375-380. doi:10.1007/s13187-017-1315-3


Líbil se vám článek?

Napište nám svůj názor nebo sdílejte se svými přáteli.

Čtěte také

Práce v neustálém pohybu, spousta endogenního i exogenního adrenalinu, perfektně zvládnuté algoritmy managementu život ohrožujících stavů, ale také sociálně - společenské aspekty medicíny. Tím vším je charakteristická práce lékaře na záchrance, o které si popovídáme s lékařkou pražské ZZS a Košickou rodačkou, Katarínou Veselou v rámci dalšího...

Jedním z největších medicínských "oříšků", který představuje náročnou situaci jak pro pacienty samotné, tak pro jejich lékaře, je sdělování závažných zpráv. Navzdory první asociaci, která nás v souvislosti s touto problematikou obvykle napadne, závažnou zprávu nemusí reprezentovat pouze potenciálně život ohrožující onemocnění (např. onemocnění...

Úspěšné zvládnutí ústního pohovoru nebo konkurzu je často nezbytnou podmínkou k získání pracovního místa na vysněném pracovišti. Pravdou sice je, že vzhledem k personální situaci v českém zdravotnictví si absolventi lékařských fakult mohou často vybírat z více pracovních nabídek. Na druhé straně ale existují pracoviště, kde se na jedno místo může...

Kmen, odborný dozor a dohled, rezidenční místo, logbook nebo vzdělávací program. Jednomu aby z toho nešla hlava kolem. Dovolím si začít citátem klasika: "Starostí lékaře je i to, aby pacient po vyšetření, když se oblékne, měl na sobě vše, co svlékl." Specializační vzdělávání je proces profesního růstu lékaře vedoucí k získání specializované...

Opět si dovolím na úvod slova klasika: "Pětistovka má stejnou hodnotu, ale ty věci jsou pořád nějak dražší..." Ať už jsou vaše vyšší cíle jakékoli, do práce chodíme (alespoň většina) kvůli penězům. Vzpomínám na výrok jednoho lékaře: "Jó, náš pan přednosta, neustále chodí zadumaný a skleslý, ale jednou měsíčně se mu spolehlivě zvedne nálada."Pokud...

Při jarní vlně pandemie COVID-19 vyvstávala řada dotazů, jak vlastně bude nemoc COVID-19 u zaměstnanců posuzována. Co když je jim nařízena karanténa z důvodu rizikového kontaktu na pracovišti? Je to jiné, když mají nebo nemají klinické příznaky onemocnění? Ohledně uvedeného tématu panovala nejasnost a řada otázek.

Důležitým tématem, které nepochybně patří do naší příručky mladého lékaře, jsou rezidenční místa, jejichž problematika byla v minulosti často diskutována, kritizována a několikrát změněna. Domníváme se, že každý starší medik nebo mladý lékař by měl mít povědomí o tom, co vlastně rezidenční místo je, k čemu a komu je určeno, zda je výhodné ho získat...

Není potřeba zdůrazňovat, že zdravotnická dokumentace (dále také "ZD") je jeden z nejdůležitějších nástrojů používaných ve zdravotnictví, který je nezbytný pro řádné poskytování zdravotních služeb. Jako taková požívá značné právní ochrany a nakládání s ní je striktně regulováno právními, ale i interními předpisy poskytovatelů zdravotních služeb. V...

V rámci portálu Po medině Vám budeme postupně přinášet rozhovory s mladými lékaři různých specializací. Cílem této rubriky s názvem "O kapitolu napřed" není nic jiného, než nabídnout studentům všeobecného lékařství náhled do období po poslední státnici. Věříme, že vás rozhovory svou strukturou obohatí i pobaví. Prvním respondentem je absolvent 3....

Z deníčku personalisty..."Víte, my si uvědomujeme, že potřebujete, abychom sloužili, ale my máme také vlastní životy a nechceme trávit v nemocnici 6 nocí v měsíci, nechceme tento systém nadále podporovat, a proto nebudeme sloužit více, než nám umožňuje zákoník práce.", říkají lékaři. Plně jim rozumím, také nám situace ve zdravotnictví nevyhovuje a...

Kmen, odborný dozor a dohled, rezidenční místo, logbook nebo vzdělávací program. Jednomu aby z toho nešla hlava kolem. Dovolím si začít citátem klasika: "Starostí lékaře je i to, aby pacient po vyšetření, když se oblékne, měl na sobě vše, co svlékl." Specializační vzdělávání je proces profesního růstu lékaře vedoucí k získání specializované...

Specializační vzdělávání se ukončuje atestační zkouškou před oborovou atestační komisí na základě žádosti uchazeče o vykonání atestační zkoušky (přihláška k atestační zkoušce). Přihlášku lze podat elektronickou formou v aplikaci EZP (evidence zdravotnických pracovníků) na této adrese. Přihlášku je nutné vyplnit a odeslat nejpozději 60 dnů před...

V minulém týdnu jsme pro vás vyzpovídali Jozefa Šelenga, mladého kardiologa z Ostravy. Celý rozhovor byl velmi inspirativní, ale zároveň velmi obsáhlý. Nyní přinášíme druhou část o tom, jak v jeho očích vypadá běžný pracovní den.

Lékaři jsou povinni předepisovat léčivé přípravky formou eReceptu od 1. ledna 2018. Tuto povinnost zavádí novela zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech. V tomto článku stručně shrneme podstatné informace o eReceptu a výjimečné případy, kdy lze předepsat léčiva v listinné podobě.

Taky to znáte? Po maturitě zdánlivě nekonečné studium medicíny uplynulo jako voda a vy stojíte na hraně posledního, šestého ročníku. Během následujícího roku musí člověk zvládnout nejen státnice, ale také dozrát v zodpovědného, empatického a svědomitého jedince, nosícího titul MUDr. před jménem. Jaké jsou ale další aspekty přechodu z lékařské...

Složitá otázka, kterou si alespoň jednou v životě položil snad každý medik. Začít kariéru ve velké fakultní nemocnici, nebo naopak v menší nemocnici okresního typu? A existuje vlastně ideální univerzální cesta, jak kariéru správně začít? Už způsob položení poslední otázky je vlastně odpovědí - neexistuje. Správných cest existuje několik a každému...

Úspěšné zvládnutí ústního pohovoru nebo konkurzu je často nezbytnou podmínkou k získání pracovního místa na vysněném pracovišti. Pravdou sice je, že vzhledem k personální situaci v českém zdravotnictví si absolventi lékařských fakult mohou často vybírat z více pracovních nabídek. Na druhé straně ale existují pracoviště, kde se na jedno místo může...

Část mediků (nebo obecně studentů) v posledním ročníku studia si možná pomyslí: "to napíšu hned" nebo "stejně to dnes nikdo nečte". Ani jedno není pravda. Ačkoliv se příprava kvalitního CV může zdát jako jednoduchý nebo časově nenáročný úkol, opak je pravdou. Napsat opravdu dobře připravený a promyšlený životopis nějakou dobu trvá. Na druhé straně...

Poslední ročník studia je pravděpodobně tím nejhorším a zároveň nejlepším, co vás během medicíny čeká. Čtyři nebo pět náročných státních zkoušek ze základních medicínských oborů je bezesporu strašákem a náročným zakončením vysokoškolského studia. V následujícím článku se pokusíme přiblížit vám úskalí šesťáku a samotných státních zkoušek. Zároveň...

Jedním z hlavních cílů našeho portálu je poskytovat konečným uživatelům maximum užitečných a aktuálních informací. Abychom toho mohli dosáhnout, musíme vědět, které informace konkrétně studenty medicíny a lékaře při volbě oboru a pracovního místa zajímají.

vítejte na zdravotnickém informačním a profesním portále Po medině. Jedná se o projekt studentů všeobecného lékařství, kteří se v době pandemie koronaviru zamýšleli nad svou profesní budoucností a při shánění potřebných informací zjistili, že jich na webu značná část chybí.