Hana Študentová: Onkologie se mění z reaktivního oboru na strategický

Docentka Hana Študentová, primářka Onkologické kliniky FN Olomouc, v rozhovoru popisuje, proč se z onkologie stává stále více strategická a mezioborová disciplína. Právě karcinom prostaty, na který se doc. Študentová dlouhodobě specializuje, dnes ukazuje, jak zásadní je správné načasování jednotlivých léčebných modalit, koordinace péče mezi urology, klinickými onkology, radiačními onkology a lékaři nukleární medicíny i schopnost včas identifikovat pacienty vhodné pro moderní cílenou léčbu.

Velkým tématem rozhovoru je také radioligandová terapie, například léčba 177Lu-PSMA (léčivo dostupné pod obchodním názvem Pluvicto od společnosti Novartis), která představuje jeden z nejvýraznějších posunů současné uroonkologie. Léčba je dostupná pouze ve specializovaných centrech nukleární medicíny a vyžaduje úzkou spolupráci napříč obory i dobře nastavenou cestu pacienta v rámci regionální péče.

Rozhovor nabízí praktický pohled na to, jak dnes vypadá management pacienta s karcinomem prostaty napříč jednotlivými stádii onemocnění: od lokalizované nemoci až po metastatické kastračně rezistentní stadium.

Během své klinické praxe jste mohla sledovat, jak se onkologie výrazně proměňuje. Co považujete za největší změny v oboru?

Za posledních 10–15 let se onkologie změnila z oboru, který byl hodně neatraktivní a mnohdy i postrachem pro lékaře, na jeden z nejžádanějších oborů vůbec. Onkologie je nesmírně dynamický obor, kdy to, co platí teď, za deset let už s největší pravděpodobností bude úplně jinak. Úspěchy onkologie napříč obory jsou hmatatelné; současně se onkologie dotýká každého čtvrtého občana v ČR a celé jeho/její rodiny. V roce 2035 budou nádory nejčastější příčinou úmrtí v naší zemi, a je tedy jisté, že onkologie jako obor má velkou perspektivu. 

Na co se mají studenti medicíny připravit, pokud chtějí být jednou dobrými onkology? 

Je to obor komplexní, pacienta je potřeba řešit nejen z pohledu nádorového onemocnění, ale lékař musí být současně i dobrým internistou. Nádory mohou postihnout kterýkoliv orgán v těle, nejedná se tedy o úzkou specializaci jako v jiných oborech. Onkolog skutečně řeší celého člověka. Onkologie vyžaduje multioborovou spolupráci, multidisciplinární týmy. Onkolog úzce spolupracuje s patologem, radiologem, lékařem kliniky nukleární medicíny, internistou a pak s chirurgy (včetně gynekologie, urologie, ORL, stomatochirurgie, neurochirurgie, ortopedie).

Jaké další atributy jsou pro onkologii specifické?

Důležitým nástrojem onkologa jsou komunikační dovednosti. Sdělování závažných zpráv, slova povzbuzení, slova útěchy, to vše je povinnou výbavou každého dobrého onkologa. Onkologická léčba je také stále více personalizovaná, respektive ušitá na míru danému pacientovi. Je potřeba uvažovat v souvislostech a být aktuální. A součástí onkologie je i paliativní péče. Každá vyspělá společnost potřebuje dobře zorganizovanou paliativní péči. Smrt je nedílnou součástí lidského života a důstojné umírání jakbysmet.

V onkologii je možné se specializovat na klinickou nebo radiační onkologii. Využívají se mnohé inovativní technologie, moderní diagnostické metody a významnou roli hraje i umělá inteligence (AI). Nové léky jsou doménou onkologie. Pokud lze v nádoru cílit na nějakou strukturu, stane se v zápětí terčem cílené léčby. Buněčná i genová terapie již pomalu vstupují na scénu a zcela jistě se etablují v léčebném armamentáriu.

Karcinom prostaty je jedním z nejčastějších nádorových onemocnění u mužů. Jak dnes vypadá cesta pacienta napříč jednotlivými stádii onemocnění? 

Cesta pacienta s karcinomem prostaty je dnes mnohem komplexnější než dříve a zásadně se liší podle stádia nemoci. Karcinom prostaty je nejčastějším nádorem u mužů ve vyspělých zemích a dotýká se tak velké části naší populace. Problematika je velmi komplexní a vzhledem k tomu, že se nejedná o nádor, který pacienta bezprostředně ohrožuje na životě, je zde velmi důležité s pacientem probrat jeho osobní preference a to, co od léčby očekává. 

Léčba totiž může zásadním způsobem ovlivnit kvalitu jeho života a právě proto je klíčové se s pacientem domluvit, čeho chceme léčbou dosáhnout. Některé nádory totiž rostou velmi pomalu a mohou se skutečně jen sledovat. Na druhou stranu existují agresivní či pokročilé typy, které je nutné bezodkladně léčit. Zhodnotit rozsah nemoci na začátku je tedy zásadní.

Jak vypadá rozhodování o léčbě u lokalizovaného onemocnění?

V případě lokalizovaného onemocnění v péči dominují urologové, kteří provádějí diagnostiku a na základě rizikovosti onemocnění se v rámci multidisciplinárního týmu pak rozhoduje, zda nádor pouze sledovat, operovat (urologové) či ozářit (radiační onkologové).

Co se děje ve chvíli, kdy lokální léčba nestačí?

Pokud dojde k selhání lokální léčby, hovoříme o biochemické recidivě a je potřeba rozhodnout o správném načasování další léčby. Využívají se i moderní zobrazovací metody, jako je Ga-PSMA PET/CT. V rámci selhání lokální léčby se využívají metody radioterapie a  systémová hormonální léčba, jejíž základní součástí je androgen-deprivační terapie („chemická kastrace“).

Kdy se v péči začíná více uplatňovat onkolog?

Pokud onemocnění dospěje do metastatické fáze (což může nastat hned na začátku nebo může do této fáze dospět), pak se onkolog stává klíčovým partnerem. Metastatické onemocnění je nevyléčitelné, nicméně pokud jsou nádory dobře citlivé na hormonální léčbu, mohou pacienti s nemocí žít roky. Ve složení terapie hraje roli řada faktorů. Základním principem je intenzifikovat léčbu na začátku přidáním chemoterapie či cílené léčby k hormonální léčbě. Nádor je na začátku léčby totiž nejvíce citlivý a terapeuticky ovlivnitelný. V okamžiku, kdy dospívá do fáze selhání hormonální léčby, tedy do kastračně rezistentního stádia, jsou léčebné možnosti již velmi limitované a mají malý vliv na délku přežití pacienta. Pacienti mají v průběhu terapie více linií léčby, což klade nároky na strategické plánování a zároveň roste význam sekvence léčby a správného načasování jednotlivých modalit.

Jaké místo v tom všem mají moderní cílené přístupy, například radioligandová terapie?

Radioligandová terapie (např. 177Lu-PSMA) je krásným příkladem toho, kam onkologie směřuje – cílená léčba kombinující diagnostiku a terapii (teranostika). Radioligandová léčba se v indikaci karcinomu prostaty využívá až v pokročilé fázi nemoci, tedy u pacientů s metastatickým kastračně rezistentním karcinomem prostaty, u kterých selhala hormonální léčba i chemoterapie. Pacienti musí mít pozitivní expresi PSMA na PET/CT a současně být v dobrém výkonnostním stavu. Léčba tedy vyžaduje intenzivní mezioborovou spolupráci a iniciativu ošetřujícího onkologa, aby dobře a hlavně včas naplánoval, kdy pacienta k této léčbě směřovat. Léčba je navíc dostupná jen ve specializovaných komplexních onkologických centrech s dobře vybavenou klinikou nukleární medicíny.

Jak byste shrnula současný posun celé onkologie?

Onkologie se mění z reaktivního oboru na strategický – a kdo chce být dobrý onkolog, musí umět plánovat léčbu v čase, spolupracovat napříč obory a rozumět biologii nádoru. Právě pestrost onkologie jako oboru je bezesporu její velkou výhodou.