Číslo týdne: 1 200 léků u praktika: A bude to stačit?

Více než 1 200 léků, kvůli kterým dnes někteří pacienti stále míří ke specialistovi jen pro nový recept, budou nově moci za stanovených podmínek předepsat také praktičtí lékaři. Umožňuje to novela vyhlášky o předepisování léčiv, která od července rozšiřuje kompetence praktických lékařů u vybraných přípravků s dosavadním preskripčním omezením „E“. 

Informuje o tom Ministenstvo zdravotnictví České republiky v tiskové zprávě. 

Novela vyhlášky je dalším krokem v posilování role primární péče. Změna má dát praktickým lékařům větší prostor pečovat o své pacienty komplexněji. Nejde ale jen o to, kdo vystaví recept. Jde o širší otázku, jakou roli má mít praktický lékař v českém zdravotnictví. 

Pro Po medině téma komentuje MUDr. Jana Kupka, MBA. Jaké možnosti přináší posílení kompetencí praktických lékařů? Co musí být splněno, aby tato změna skutečně vedla k lepší péči o pacienty a efektivnějšímu využití kapacit zdravotního systému? A jakou inspiraci můžeme hledat v zahraničí? 

Komentář: MUDr. Jana Kupka, MBA

Když se mluví o posilování kompetencí praktických lékařů, podle mě je potřeba začít trochu jinde. Českému zdravotnictví dlouhodobě chybí skutečně fungující gatekeeping. Pacient může navštěvovat řadu specialistů bez doporučení praktického lékaře a často i bez jeho vědomí. V ordinaci pak potkávám pacienty s hypertenzí sledované kardiologem, s nekomplikovaným diabetem diabetologem, k tomu třeba endokrinologem, nefrologem nebo osteologem. Každý se na ně pochopitelně dívá především optikou svého oboru a některá vyšetření a odběry se opakují.

Přitom právě tady vidím jednu z velkých příležitostí primární péče. Řadu nekomplikovaných chronických onemocnění jsme schopni diagnostikovat, léčit a dlouhodobě sledovat sami. A podle mé zkušenosti o to praktičtí lékaři také stojí. Vidím kolem sebe mladé, odborně ambiciózní praktiky, kteří nechtějí být jen rozcestníkem mezi pacientem a specialistou. Chtějí medicínu skutečně dělat a dělají ji velmi dobře.

Nejde jen o recept

Proto uvolnění preskripčních omezení nevnímám jen jako možnost, že pacientovi „recept nově napíše i praktik a nemusí kvůli němu ke specialistovi“. Mám pocit, že právě takto je změna někdy veřejnosti prezentována a její skutečný význam tím trochu zaniká. Nejde jen o to, kdo napíše recept. Jde o to, kdo může pacienta opravdu léčit. Pokud umím diagnostikovat a vést pacienta s chronickým onemocněním, měla bych mít možnost použít také moderní léčbu a nemuset ho předávat specialistovi jen proto, že určitý lék nemohu předepsat.

Specialistu potřebujeme ve chvíli, kdy pacient potřebuje jeho expertizu – specifické vyšetření, konzultaci nebo léčbu komplikovaného stavu. To ale neznamená, že u něj musí stabilní pacient automaticky zůstat další roky v dispenzarizaci. Po vyřešení problému se může vrátit do péče praktického lékaře a specialista získá kapacitu pro pacienty, kteří jeho odbornost skutečně potřebují.

Samotné kompetence nestačí. Změnit se musí i fungování systému

Jenže samotné rozšíření kompetencí praktiků nestačí. Pokud úhradové mechanismy motivují k dlouhodobému sledování stabilních pacientů, vzniká zvláštní paradox: specialisté jsou zahlceni pacienty, jejichž péči by mohl převzít praktik, zatímco pacient, který jejich odbornost opravdu potřebuje, na termín čeká.

Se stárnutím populace a rostoucím počtem chronicky nemocných si podle mě nemůžeme dovolit, aby jeden stabilní pacient paralelně procházel několika ambulancemi. Stojí to čas pacienta, čas zdravotníků i peníze systému. Silnější role praktického lékaře pro mě proto není jen otázkou prestiže našeho oboru. Jde o rozumnější využití omezených kapacit českého zdravotnictví.

Co si můžeme vzít ze zahraničí: týmová péče a aktivnější pacient

Když se dívám do zahraničí, zajímavý je pro mě způsob, jakým některé systémy pracují s kapacitou zdravotníků. V primární péči nemusí každý pacient se vším automaticky k lékaři. Zkušená sestra, klinický farmaceut, fyzioterapeut nebo jiný zdravotnický pracovník může v rámci jasně nastavených kompetencí řešit část péče samostatně a lékař se věnuje tomu, kde je jeho odbornost potřeba. 

V tomhle bych se zahraničím ráda inspirovala. Ne kopírováním konkrétního modelu, ale větší důvěrou v jednotlivé zdravotnické profese a jejich odbornost. Lékařský čas je omezený a měli bychom s ním zacházet jako s odbornou kapacitou, ne jako s nekonečným zdrojem. Rozšiřování kompetencí ale musí jít ruku v ruce se vzděláním a odpovědností.

Druhou oblastí, ve které podle mě máme velkou rezervu, je zdravotní gramotnost populace. Pacient by měl být partnerem péče a zároveň přijmout část odpovědnosti za vlastní zdraví. Dnes má přístup k množství informací – může hledat na Googlu, ptát se umělé inteligence nebo číst zkušenosti ostatních. To samo o sobě nepovažuji za problém. Informovaný pacient může být pro lékaře skvělým partnerem. Problém nastává ve chvíli, kdy zamění informaci za klinický úsudek.

Klinický úsudek vzniká ze znalosti pacienta

Praktický lékař totiž nepracuje jen s jedním výsledkem nebo symptomem. Zasazuje je do kontextu svých znalostí a zkušeností, ale především znalosti konkrétního pacienta – jeho nemocí, léčby, rizik i životního příběhu. Zdravotní gramotnost pro mě proto znamená takévědět, co si pacient může zjistit sám a co už potřebuje odborně interpretovat. Pacient nemusí lékaře slepě poslouchat. Naopak, má se ptát a společně s ním rozhodovat.

Partnerství ale funguje jen tehdy, pokud oba respektují, co do něj přináší ten druhý. Český systém je velmi dostupný a někdy mám pocit, že jsme si zvykli měřit kvalitu péče jejím množstvím. Více vyšetření, více odběrů, více specialistů a máme pocit, že jsme pro své zdraví udělali více.

Smysluplná prevence chrání zdraví pacientů i kapacity systému

To vidím i u prevence. Jsem jejím velkým zastáncem, ale právě proto si myslím, že musí být chytrá. Preventivní medicína pro mě neznamená udělat zdravému třicetiletému člověku co největší balík laboratorních a dalších vyšetření jen proto, že je máme k dispozici. Každé další vyšetření může přinést hraniční nález a spustit další vyšetřování, které pacientovi nemusí přinést skutečný zdravotní benefit.

U mladého člověka bez významných rizik pro mě prevence znamená především mluvit o kouření, alkoholu, pohybu, stravě, spánku, očkování nebo duševním zdraví. A vést ho k tomu, aby své zdraví nevnímal jako něco, co jednou za dva roky odevzdá ke kontrole lékaři.

S věkem a rostoucím individuálním rizikem pak přirozeně přibývají cílená vyšetření. A otevřít budeme muset i téma finanční spoluúčasti. Nemyslím si, že řešením je jednoduše začít pacientům účtovat zdravotní péči. Myslím si ale, že se české zdravotnictví bude muset otevřeně bavit o tom, co dokáže dlouhodobě garantovat z veřejného zdravotního pojištění a kde už začíná individuální volba a odpovědnost. Zdroje nejsou neomezené a dostupnost zdravotní péče neznamená nárok na každé vyšetření, které si přejeme.

Pacient má mít dostupnou kvalitní péči. Součástí kvalitní medicíny je ale někdy také říct, že další vyšetření není potřeba. A vysvětlit proč. I to podle mě patří k roli praktického lékaře.

Větší odpovědnost vyžaduje lepší nástroje

Rozšiřování kompetencí musí doprovázet i něco, bez čeho se podle mě moderní primární péče neposune: dostupnost informací pro lékaře.

Pokud má praktický lékař péči skutečně koordinovat, musí vědět, co se s jeho pacientem děje. Dnes může pacient navštívit několik specialistů, absolvovat vyšetření, změnit léčbu a jeho praktik se o tom někdy dozví až při další návštěvě z papírové zprávy, kterou pacient přinese. V době elektronického bankovnictví, digitální identity a umělé inteligence je trochu absurdní, že zdravotnictví stále spoléhá na to, že pacient bude fungovat jako kurýr mezi jednotlivými ordinacemi.

O centrálním sdílení zdravotních informací mluvíme roky. Pro mě je to podmínka bezpečné a efektivní péče. Nemá smysl opakovat odběr jen proto, že nevím, že ho před týdnem udělal kolega. A těžko mohu nést odpovědnost za léčbu pacienta, pokud nemám informace o tom, jakou léčbu mu mezitím změnil někdo jiný.

Jestli chceme dát praktickým lékařům větší kompetence, musíme jim dát také informace, nástroje a prostor je využít. Jinak jsme změnili legislativu, ale ne systém. Ráda bych viděla zdravotnictví, ve kterém pacient nemusí s každým problémem hledat další dveře, za kterými sedí další odborník. Má svého lékaře, který ho zná, velkou část jeho problémů dokáže vyřešit a pozná chvíli, kdy potřebuje pomoc specialisty.

To je pro mě moderní praktické lékařství. Znám své pacienty v příběhu jejich života, provázím je systémem, umím jim pomoci s léčbou řady onemocnění a zároveň vím, kdy je čas přizvat specialistu.