Komentář Jany Valachovičové: „Nestačí mít pravdu: Jak z odborné informace udělat rozhodnutí?”

Ludmila Hamplová v podcastu mluví o důvěře jako o niti, která rozhoduje, jestli se rozhovor s pacientem vůbec podaří dovést k něčemu smysluplnému. S tím naprosto souhlasím. Ráda bych tento pohled doplnila o další perspektivu: co se musí stát, aby se odborná informace skutečně proměnila v rozhodnutí a následně v preventivní chování. Co mohou udělat zdravotníci, ale i celý zdravotnický systém.

V rozhovoru je zmíněna inspirující izraelská zkušenost. Připojím se se zkušeností ze Švýcarska, kde jsem deset let žila a profesně působila. Švýcarsko sice zdaleka nemá prevenci vyřešenou. Například účast na některých screeningových programech ani tam není ideální. Zaujalo mě ale, jak výrazně švýcarský zdravotní systém pracuje s osobní odpovědností a volbou pacienta. Od člověka se očekává, že se o své zdraví aktivně zajímá a rozhoduje se. Současně má jeho perspektiva v rozhodování legitimní místo. Právě tohle spojení považuji za důležité: chceme-li po pacientech odpovědnost za vlastní zdraví, musíme jim dát nejen informace, ale také skutečnou partnerskou roli.

Podobnou zkušenost jsem si odnesla i z práce se zdravotníky v dalších zdravotních systémech a kulturních prostředích. To, co je pro pacienta přesvědčivé, přijatelné nebo důvěryhodné, není všude stejné. O to důležitější je nespoléhat na univerzální komunikační recept, ale umět zjistit, s jakou zkušeností, hodnotami a představami konkrétní člověk přichází.

Právě tady vidím velký význam partnerské komunikace a shared decision making. Zdravotník do rozhovoru přináší svou expertízu, pacient zase svou zkušenost, hodnoty, preference, obavy a životní situaci. Teprve z této kombinace může vzniknout rozhodnutí, které je skutečně informované.

A podobně hovoří i data. Meta-analýza deseti randomizovaných studií publikovaná v roce 2022 (1) ukázala, že intervence založené na shared decision making byly spojeny s významně vyšším využitím očkování (až 45%). Systematický přehled a meta-analýza 55 studií z roku 2023 (2) zase ukázaly, že nástroje podporující společné rozhodování při onkologickém screeningu zlepšují znalosti pacientů, kvalitu rozhodování a také jejich záměr či ochotu se screeningu účastnit.

Jenže kde na to vzít čas?

To je jedna z nejčastějších námitek, které při výuce zdravotníků slýchám, a v jednom z požadavků respondentů průzkumu také zaznívá: jak v omezeném čase vést kvalitní rozhovor? Tahle otázka je naprosto legitimní. Nedostatek času patří mezi bariéry shared decision making, a zmiňované systematické přehledy to potvrzují. Dobrá komunikace ale nemusí automaticky znamenat dlouhý rozhovor.

Ve svých kurzech proto zdravotníky učím jednoduché postupy použitelné i v náročném provozu. Jeden z nejdůležitějších zní: začít otázkou místo argumentu a nechat pacienta mluvit.

Co už o tom víte? Co vás znepokojuje? Co je pro vás při rozhodování důležité?

Pokud nedáme pacientovi šanci, aby pojmenoval své obavy, pohnutky k volbě, zkušenosti, nemáme možnost vést cílený rozhovor. Jinak budeme mluvit s člověkem, který věří dezinformacím ze sociálních sítí, a jinak s někým, kdo má nějakou osobní nebo přenesenou zkušenost. Nemůžeme mírnit obavy a pracovat s argumenty, které pacient nevyslovil. 

V rozhovoru může pomoci například jednoduchý postup ask–tell–ask: nejprve zjistit, co pacient ví a co potřebuje vědět, potom předat cílenou informaci a nakonec ověřit, jak jí porozuměl. Podobně funguje teach-back. Místo otázky „Rozumíte?“(na kterou většina odpoví ano, i když to není pravda) požádáme pacienta, aby vlastními slovy řekl, co si z rozhovoru odnáší. Nezkoušíme tím pacienta. Ověřujeme, jak dobře jsme vysvětlovali my. Zároveň doporučuji rozhovory končit „Je ještě něco dalšího, co bych měl/a vědět?“ místo obvyklého „Chcete se ještě na něco zeptat?“ Protože pacient laik často neví, co přesně neví.

A tady se vrátím k důvěře, o které mluví Ludmila Hamplová. Důvěra se buduje i v těchto drobných okamžicích. Pacient zažívá, že jeho pohled má v rozhovoru místo, a současně ví, co mu zdravotník odborně doporučuje a proč. Partnerský vztah potřebuje obojí: respekt k autonomii pacienta i expertízu zdravotníka, který je schopen ji  srozumitelně a cíleně předat.

Komunikaci ale nemůžeme nechat jen na zdravotnících

Pokud po zdravotnících chceme kvalitní komunikaci prevence, nemůžeme celou odpovědnost za její kvalitu přenést jen na ně. Výsledky průzkumu ostatně ukazují, že sami mladí zdravotníci považují téma za relevantní a chtějí především praktické nástroje, které mohou použít v běžném provozu.

Komunikační dovednosti by proto měly být samozřejmou součástí pregraduálního i postgraduálního vzdělávání. Jako validní klinická dovednost, která pomáhá převést medicínské znalosti do péče o konkrétního člověka.

Zároveň je potřeba pojmenovat odpovědnost zdravotnických zařízení a poskytovatelů péče. Není fér – a z etického hlediska mi připadá obtížně obhajitelné – požadovat po zdravotnících kvalitní komunikaci s pacienty a současně jim neumožnit, aby se ji systematicky učili a rozvíjeli.

Vzdělávání v komunikaci by mělo být chápáno jako forma péče o zdravotníky. Člověk, který má pro náročný rozhovor strukturu a konkrétní nástroje, nemusí pokaždé improvizovat v jedné z nejnáročnějších částí své práce.

V době nedostatku zdravotníků je tu ještě strategická rovina. Zdravotníků nemáme tolik, aby si jejich zaměstnavatelé mohli dovolit opomíjet jejich profesní rozvoj, pracovní prostředí a podporu. Organizace, která investuje do komunikačních dovedností svých lidí, proto podle mého názoru investuje strategicky do kvality péče, do svých lidí, do spokojenosti pacientů a do vlastní budoucnosti. Ve zpětných vazbách v kurzech se poměrně často opakuje požadavek účastníků kurzů na pravidelné školení komunikace, stejně jako je to například u BOZP nebo mytí rukou.

Co říct na závěr?

Nemůžeme lidem jen opakovat, že by měli žít zdravěji, chodit na screening nebo se nechat očkovat. Potřebujeme jim dát srozumitelné odborné doporučení, zjistit, co jim v konkrétním preventivním chování brání, vytvořit prostor pro skutečně informované rozhodnutí a zajistit, aby péče byla co nejdostupnější. 

Zároveň musím souhlasit a zopakovat, že někdy pacient doporučení přijme a jindy ne. Neměli bychom to vnímat jako naši prohru a už vůbec se snažit za každou cenu vždy vyhrávat. Pokud i po nesouhlasu odchází pacient s pocitem, že jeho obavy byly vyslyšeny, že dostal srozumitelnou a odborně správnou informaci a že se může příště znovu zeptat, nebyl takový rozhovor zbytečný.  My zdravotníci nepotřebujeme vyhrát jeden rozhovor. Potřebujeme si budovat důvěru a zachovat i pro každý příští.

Bc. Jana Valachovičová, MBA

Lektorka komunikace a leadershipu ve zdravotnictví s původní profesí sestry v intenzivní péči a dialýze. Na Univerzitě Karlově vystudovala ošetřovatelství a psychologii, v MBA studiu se následně věnovala etickým a komunikačním aspektům informovaného souhlasu.

Významnou část profesního života strávila ve Švýcarsku, kde vedla mezinárodní tým a vzdělávala zdravotníky ve více než 50 zemích světa. Po návratu do Česka se zaměřuje na výuku komunikace a leadershipu zdravotníků. Spolupracuje s nemocnicemi a lékařskými fakultami, věnuje se paliativní péči, mentoringu zdravotníků a komunikaci v adaptačním procesu. V Institutu pro etické poradenství v medicíně vyučuje komunikaci v kontextu klinické etiky. 

Aktuálně své profesní zaměření rozšiřuje také o výcvik ve facilitaci. Sledovat její práci můžete na instagramu Zdravotnická komunikace.

Citace:

1. Scalia P, Durand MA, Elwyn G. Shared decision-making interventions: An overview and a meta-analysis of their impact on vaccine uptake. J Intern Med. 2022 Apr;291(4):408-425. doi: 10.1111/joim.13405. Epub 2021 Nov 26. PMID: 34700363.

2. Herrera DJ, van de Veerdonk W, Berhe NM, Talboom S, van Loo M, Alejos AR,  Ferrari A, Van Hal G. Mixed-Method Systematic Review and Meta-Analysis of Shared Decision-Making Tools for Cancer Screening. Cancers (Basel). 2023 Jul 29;15(15):3867. doi: 10.3390/cancers15153867. PMID: 37568683; PMCID: PMC10417450.