Základní postup při alergických reakcích a anafylaxi

Alergii můžeme definovat jako nepřiměřenou odpověď imunitního systému lidského organismu na některou zevní noxu. Tyto noxy pak nazýváme alergeny. Může se jednat o cokoliv – prach, pyly, roztoče, plísně, srst zvířat, různé trávy, potraviny (nejčastěji ořechy, mořské plody, ovoce/zeleninu, koření), kosmetické přípravky/aroma, bodnutí/uštknutí hmyzem či hady, léky, ale i námaha, chlad, apod. 

Alergická reakce může proběhnout lokálně nebo systémově.

• Lokální alergická reakce: alergická konjunktivitida, dermatitida, alergická rýma apod.
• Systémová alergická reakce: anafylaxe (nebo také i jeden z typů Quinckeho edému).

Lokální alergické reakce a jejich léčba

Lokální alergické reakce povětšinou nejsou život ohrožující stavy. Jejich léčba většinou nevyžaduje hospitalizaci. Jedná se jak o lokální léčbu (např. antialergické kapky do očí, lokální masti/gely s kortikoidem či antihistaminikem) nebo o systémovou léčbu antihistaminiky, případně kortikoidy. Důležitou součástí léčby je dostatečná hydratace. 

Pokud je nutná systémová léčba, většinou se podává tři dny po sobě bisulepin 2 mg 1-0-1 nebo 1-1-1 nebo desloratadin 5 mg 1-0-0 a k tomu prednison ve schématu 1. den 20 mg 1-0-0, pak 2. den 10 mg 1-0-0, 3. den 5 mg 1-0-0 a poté vysadit. Samozřejmě, i jiná schémata a léčiva se běžně používají. 

Anafylaxe a anafylaktický šok

Anafylaxe je akutní stav v medicíně a jakýkoliv lékař či zubař (nemocniční či ambulantní) musí umět minimálně základní léčebný postup. Jedná se o rozhodně nejzávažnější formu imunitních reakcí závislých na mastocytech. Tato reakce je potenciálně život ohrožující formou systémové hypersenzitivity. Data o výskytu anafylaktických reakcí se různí, pohybují se kolem 10/100 000 obyvatel v Evropě nebo třeba 1,5 – 5 % obyvatel USA. Mortalita se uvádí od 0,001 do 1 %. Doposud není patofyziologie vzniku anafylaxe dopodrobna ozřejmena. Ani kompletní příručky o léčbě anafylaxe nejsou na 100 % jednotné. 

Diagnóza anafylaxe:

Diagnoza je stanovena zejména z anamnézy a klinického obrazu. Laboratorní testy jsou zde spíše doplňkové. 

Klinický obraz:

Je typický rychlý nástup projevů (cca 30 minut až 2 hodiny), mezi které patří urtikárie, dechové potíže (bronchospasmus/otok dýchacích cest m.j.), otok různých částí těla (typicky jazyk, rty, oční víčka), oběhové potíže (typicky hypotenze, tachykardie), svědění, GIT projevy (průjem, zvracení), pocit horka, závrať, “špatný pocit”/”předtucha”, kolaps, bolesti na hrudi v případě Kounisova syndromu (viz náš článek – Kounisův syndrom) až šokový stav, bez léčby úmrtí. 

Zajímavost: není neobvyklé, že pacienti, kteří si stěžují na svědění dlaní, častěji zažívají anafylaktický šok. 

O anafylaxi se jedná, pokud je postiženo 2 a více orgánových systémů (kůže, GIT, kardiovaskulární systém, respirační systém, apod.). 

Tab. 1 Klasifikace systémové alergické reakce (dle Mesmer, Ring, Niggemann)

Léčba anafylaxe

Lékem volby je jednoznačně adrenalin. V případě anafylaxe není žádná kontraindikace k podání. Preferuje se intramuskulární administrace (1 mg/ml) a podává se v dávce 0,01 ml/kg tělesné hmotnosti, až do maximální dávky 0,5 ml. U dospělých tedy cca 0,3–0,5 mg (0,3– 0,5 ml roztoku 1 : 1 000), u dětí také 0,01 mg/kg hmotnosti (0,1 ml na 10 kg hmotnosti) do maximální jednotlivé dávky 0,3 ml, při vysoké hmotnosti nebo šoku do 0,5 ml. Maximální jednotlivá dávka adrenalinu u dospělých je 1 mg. Dle efektu lze tento postup opakovat po 5 – 10 minutách. Při intravenózním podání adrenalinu je nutno myslet na vyšší výskyt nežádoucích účinků. 

K další léčbě anafylaxe patří: 

• parenterální náhrada tekutin
• podávání i.v. antihistaminik 
• podávání i.v. kortikoidů (např. 200 mg hydrocortisonu, 125 mg metylprednizolonu) 
• intubace a resuscitační postupy v případě nutnosti 
• další podpůrná medikace   

Pozor na dvoufázový průběh anafylaxe! Anafylaktické reakce někdy mají dvoufázový průběh – a to klidně i s odstupem 8 – 24 hodin. Zejména proto by pacient s anafylaktickou reakcí měl být pozorován za hospitalizace na monitorovaném lůžku minimálně 24 hodin.  

V tabulce 2 uvádíme rozdíl mezi anafylaktickou reakcí a anafylaktoidní reakcí, jejichž průběh je sice velice podobný, až stejný, nicméně se nejedná o totožnou situaci. 

Tab. 2 Rozdíl anafylaktická reakce vs. anafylaktoidní reakce 

Při dimisi pacienta po anafylaktické reakci je nutno pacienta důkladně poučit a vybavit ho balíčkem pro alergiky (Epipen, Anapen pro dospělé nebo junior, antihistaminikum, kortikoid) a průkazem alergika. 

Kazuistiky z praxe na interním oddělení s LSPP:

Kazuistika 1

Pacient, 52 let, muž, hypertonik s alergií na vosí bodnutí. Pacient byl bodnut vosou do laterální plochy krku, poté sám aplikoval Epipen, přivolaná RLP podala infuzi a kortikoid. V nemocnici podáno ještě antihistaminikum, pokračuje hydratace, pacient monitorován. Po ústupu potíží a normalizaci stavu (včetně TK) po asi 3 hodinách pacient odmítá hospitalizaci a trvá na odpojení monitorace a na odchodu domů. Než lékař ve službě sepsal dokumentaci včetně negativního reversu, uplynuly další dvě hodiny. 

Pacient při odchodu domů (min. 5 hodin od podání Epipenu) na chodbě před akutní ambulancí kolabuje, dochází k zástavě oběhu, po aplikaci adrenalinu a krátké resuscitaci se probírá do plného vědomí bez neurodeficitu. Posléze hospitalizován na monitorovaném lůžku s přechodnou nutností kontinuálního podávání katecholaminů. Po 4 dnech propuštěn se závěrem: dvoufázová anafylaktická reakce, anafylaktický šok. 

Mini kazuistika 2

50-ti letá pacientka se známou alergií na mořské plody: manžel pacientky si doma vařil špagety s krevetami → a u dané pacientky vznikla anafylaktická reakce pouze při vdechnutí páry z vaření krevet. 

Mini kazuistika 3

Pacient, 42 let se známou alergií na ořechy: snědl doma hrst ořechů, protože chtěl vědět, “zda tu alergii ještě pořád má”. S anafylaktickým šokem strávil v nemocnici 3 dny. 

Prevence závažných alergických reakcí/anafylaxe

1. Balíček pro alergiky – pacient, u kterého se objevila závažná alergická reakce/anafylaxe musí u sebe nonstop nosit tento balíček (adrenalin – autoinjektor, antihistaminikum, kortikoid)
2. Informovanost – je vhodné, aby pacient, u kterého se objevila závažná alergická reakce/anafylaxe, měl u sebe (na těle) náramek, přívěsek nebo třeba kartičku s informací o jeho alergiích.
3. Kvalitní poučení – každý alergik musí vědět o své alergii co nejvíce – bude vědět, na co je alergický/á, bude vědět, že při potravinové alergii musí číst etikety/obaly potravin, bude se adekvátně chránit před UV zářením při alergii na slunce, v případě alergie na léky bude znát i název účinné látky, nejenom generika (nebo to bude mít alespoň někde v dokladech napsané), bude se vyhýbat alkoholu, který může zhoršit průběh alergické reakce apod.
4. Environmentální kontrola – pacient se nebude pohybovat v rizikovém prostředí (nebude včelař při alergii na včelí bodnutí); kontrola domácího prostředí (plísně, apod.)
5. Imunologická intervence – specifická alergenová imunoterapie (SAIT)

MUDr. Silvia Maryn

REFERENCE:

1 Kučera, P. Strnadová, I. Anafylaxe – diagnóza a terapie.  Interní Med. 2018; 20(3): 139–142 / INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI. [online] Dostupné na: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2018/03/07.pdf 

2 Kalabusová, B. Alergie, anafylaxe, anafylaktický šok. MEDICÍNA PRO PRAXI. s. 89-92. [online] Dostupné na: https://www.solen.cz/pdfs/med/2016/02/09.pdf 

https://www.allergy.org.au/patients/about-allergy/anaphylaxis 

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/anaphylaxis/symptoms-causes/syc-20351468 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6157282/