Refeeding syndrome – potenciálně fatální, často opomíjená skrytá hrozba

Realimentační syndrom (neboli refeeding syndrome) je soubor metabolických odchylek a abnormalit, které vznikají v procesu realimentace u podvyživených pacientů, zejména po déle trvajícím hladovění. Jedná se o závažné patologie, refeeding syndrome může být fatální. 

Historicky se tento stav začal popisovat po druhé světové válce, kdy vojáci a váleční zajatci (po osvobození po dlouhém hladovění) dostávali větší množství jídla a výživy… no a pak náhle umírali. V minulosti lékaři předpokládali, že za úmrtími byli různorodé gastrointestinální problémy, nicméně, pitvy pacientů neprokázaly danou teorii. Až s rozvojem medicíny a laboratorní techniky, zhruba v 70. letech, se povedlo objasnit skutečnou etiologii tohoto syndromu. Podstatou refeeding syndromu je totiž zejména významná minerálová dysbalance a vitaminová deplece. 

RFS (refeeding syndrome) se může vyskytovat u pacientů, kteří jsou realimentování buď to enterálně, nebo i parenterálně. Při neadekvátní realimentaci dochází pak ke komplexním metabolickým, hormonálním a zejména elektrolytovým změnám.

Může být přítomna abnormální hladina sodíku, změny v metabolismu glukózy, bílkovin či tuků, dále poruchy tekutinové bilance, dalším znakem může být nedostatek thiaminu, hypokalémie a hypomagnezémie. Nicméně, nejcharakterističtějším rysem RFS je hypofosfatemie.  

Podmínkou pro vznik RFS je dlouhodobé hladovění. Při hladovění totiž dochází k metabolickým a hormonálním změnám, kterých výsledek je, že lidský organismus přejde od běžného využívání sacharidů jako hlavního zdroje energie → k využívání tuků a bílkovin. Bazální metabolická rychlost organismu se sníží až o 20-25%, cílem je zabránit odbourávání bílkovin a svalů^1,2. Tímto způsobem, mimo jiné, dochází ke kumulaci ketolátek v krvi. Dochází také k vážnému vyčerpání vícero intracelulárních minerálů. Pozor! – sérové koncentrace těchto minerálů (včetně fosfátu) však mohou zůstat dlouho normální!^1,2 

Během refeedingu – skrze zvýšení glykémie a inzulínu (a další metabolické děje) – dochází k nové syntéze glykogenu, tuků a bílkovin. Tento proces však vyžaduje minerální látky, mimo jiné právě fosfáty a hořčík, a také kofaktory, třeba takový thiamin. Tyto (a další) procesy vedou následně ke snížení sérových hladin fosfátů, draslíku, hořčíku, které jsou již tak vyčerpány. Klinické příznaky RFS pak vznikají právě v důsledku funkčního deficitu elektrolytů a rychlé změny v bazálním metabolismu^1,2,5,6. Může docházet k potenciálně fatálním arytmiím, náhlým srdečním zástavám, neurologickým a neuromuskulárním komplikacím (delirium, neuropatie, křeče), k městnavému srdečnímu selhání (skrze retenci tekutin – příjem sacharidů může snížit vylučování vody a sodíku^1,2,5). Vyskytnout se může i rhabdomyolýza, vzácně i trombocytopenie a porucha srážlivosti krve⁵. V závažných případech může nadměrné množství glukózy vést k lipogenezi, ke zvýšené produkci oxidu uhličitého, hyperkapnii a respiračnímu selhání. Při hladovění může docházet k deficitu vícero vitaminů. Z hlediska komplikací při RFS je důležitý thiamin. Jak již bylo zmíněno, ten je nezbytným koenzymem v metabolismu sacharidů. Jeho deficience má pak za následek Wernickeho encefalopatii nebo Korsakovův syndrom^1,2,4,5,6.

Co je tedy nejdůležitější? Prevence!

Prvním krokem je identifikace rizikových pacientů → tzn. každý pacient hladovějící déle než 5 dní je ohrožen vznikem RFS (ať už v důsledku nízkého příjmu potravy, špatného vstřebávání, či nějakého patologického stavu). Vysoce rizikoví pacienti jsou chronicky podvyživení pacienti. Mluvíme tedy zejména o pacientech s dg.: mentální anorexie, onkologické onemocnění, dysfagie/stavy po CMP, chronický alkoholismus, pooperační stavy, infekce/sepse, nekompenzovaný diabetes mellitus, malabsorpční syndrom (IBD, chronická pankreatitida, syndrom krátkého střeva…), ale také dlouhodobé užívání antacid a diuretik (soli hořčíku a hliníku vážou fosfáty, ztráta elektrolytů), pacienti s BMI<16, pacienti s neúmyslným úbytkem hmotnosti >15 % v posledních 3-6 měsících^1,2,4,5,6. 

Dle ESPEN⁶ (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) doporučení zahajujeme nutriční podporu množstvím 5-15 kcal/kg tělesné hmotnosti denně (z toho 40-60 % sacharidů, 30-40 % tuků a 15-20 % bílkovin). NICE³ (National Institute for Health and Clinical Excellence) doporučuje, aby u pacientů hladovějících déle než 5 dní, byla zahájena realimentace maximálně na 50% jejich energetické potřeby. Pokud nedojde ke komplikacím, může se následně realimentace navýšit (za stálého monitorování vnitřního prostředí). Primární nutriční intervence by měla vypadat následovně: maximálně 0,042 MJ/kg/24 hodin. U pacientů s BMI≤14 pak 0,021 MJ/kg/24 hodin, přičemž je třeba sledovat srdeční činnost vzhledem k riziku srdečních arytmií. U těžce podvyživených pacientů je nutné kontinuálně monitorovat srdeční činnost. Dalším doporučením je ihned na počátku realimentace doplňovat elektrolyty a vitamíny (thiamin již před refeedingem). Nezapomínej, že při suplementaci minerálů je nutné uhlídat si pacienty s renální insuficiencí. 

Výskyt RFS není zcela jasně zmapován. Některé studie ale udávají až 100% výskyt hypofosfatemie u pacientů realimentovaných roztoky parenterální výživy bez obsahu fosforu². Mnoho statistik a kazuistik upozorňuje na tento potenciálně fatální stav². Problémem je, že často není včasně – nebo vůbec – rozpoznán. A pokud ano, zejména na běžných odděleních, často není vhodně léčen². Takže pokud jsi článek dočetl(a) až sem, budeš teď o tomto problému vědět a myslet na něj při každém pacientovi s realimentací. A budeš vědět co dělat. Můžeš tak zachránit více lidských životů. 

REFERENCE

1. Dewar H, Horvath R. Refeeding syndrome. In: Todorovic VE, Micklewright A, eds. A pocket guide to clinical nutrition 2nd ed. British Dietetic Association, 2001
2. Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008 Jun 28;336(7659):1495-8. doi: 10.1136/bmj.a301. PMID: 18583681; PMCID: PMC2440847.
3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults Clinical guideline CG32. 2006. www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032   
4. Reber E, et al. Management of Refeeding Syndrome in Medical Inpatients. J Clin Med. 2019 Dec 13;8(12):2202. doi: 10.3390/jcm8122202. PMID: 31847205; PMCID: PMC6947262.
5. Sobotka, L. Basics in Clinical Nutrition: Refeeding syndrome. European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, Volume 5, Issue 3, e146 – e147
6. Thibault et al., ESPEN guideline on hospital nutrition. Clinical Nutrition 40 (2021), p. 5684-5709. [online]. Dostupné na: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_guideline_on_hospital_nutrition.pdf