Jak vést dokumentaci jako lékař/ka: co se nesmí pokazit?

Zdravotnická dokumentace je nedílnou součástí každodenní praxe každého lékaře. Slouží jednak jako záznam průběhu péče o pacienta, tak i jako nástroj pro komunikaci mezi zdravotnickými pracovníky, dále jako právní i administrativní doklad. Chybně vedená nebo neúplná dokumentace může vést nejen ke klinickým nedorozuměním, ale také k právním důsledkům. V tomto článku se dozvíš, jak správně vést lékařskou dokumentaci a upozorníme tě na běžné chyby, kterým je nutné se vyhnout.

Základem je právní rámec a povinnosti

V České republice je vedení zdravotnické dokumentace upraveno zejména zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a vyhláškou č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. 

Jako lékař/ka jsi povinen/povinná:

– vést dokumentaci pravdivě, úplně, přehledně a čitelně

– zaznamenat každý relevantní úkon, všechny diagnózy, doporučení lékaře, souhlas/nesouhlas pacienta

– zajistit ochranu dokumentace před zneužitím

– uchovávat dokumentaci dle zákona (min. 10 let od posledního zápisu, v některých případech i déle) 

Co má obsahovat zdravotnická dokumentace

Každý záznam by měl obsahovat:

1. Identifikaci pacienta (jméno, rodné číslo, pojišťovna)

2. Datum a čas zápisu

3. Popis klinického stavu (subjektivně i objektivně) 

4. “akci” → diagnostické a terapeutické úkony, záznam o podání léků/o medicínském výkonu

5. Informovaný souhlas/nesouhlas pacienta 

6. Záznam o edukaci pacienta a doporučení pro domácí péči 

7. Podpis lékaře (případně i dalšího personálu, ev, svědků)

Nejčastější chyby ve vedení zdravotnické dokumentace

Neúplnost

Chybějící informace o jakémkoliv vyšetření, léčbě či komunikaci s pacientem mohou mít následně závažné důsledky v případě komplikací nebo právních sporů

Zpětné dopisování

Zápisy mají být chronologické, pokud možno – bez dodatečných úprav. Jakékoliv doplnění pak musí být jasně označeno, aby bylo zřejmé, že se jedná o dodatek (s aktuálním datem a podpisem).

Nesrozumitelnost nebo zkratky

Používání nejednoznačných zkratek nebo nečitelný rukopis ztěžují interpretaci zápisu a mohou vést k nedorozuměním, omylům. 

Opomenutí souhlasu pacienta

Informovaný souhlas (zejména u invazivních výkonů) musí být zaznamenán. Absence zápisu = absence důkazu.

Chybějící záznam o komplikacích či odmítnutí léčby

Pokud pacient odmítá doporučený postup, je nutné tuto informaci jasně dokumentovat, včetně faktu, že byl poučen o rizicích a následcích → nejlépe ve formě negativního reversu s datem, podpisem lékaře, svědka/svědků; nejlépe i s podpisem pacienta.

Elektronická dokumentace: výhody i rizika

Moderní elektronické zdravotní záznamy zefektivňují práci, umožňují rychlý přístup a sdílení dat. Vyžadují však důsledné zabezpečení přístupů, školení uživatelů a zálohování dat. Problémem jsou zde různé výpadky serverů, útoky hackerů apod. 

Pozor na:

– automatické šablony – každý záznam musí být adekvátně upraven dle individuální situace/stavu pacienta,

– přístupová práva – každý zdravotnický pracovník by měl mít přístup jen k těm datům, která skutečně potřebuje ke své práci

Komunikace v dokumentaci

Zdravotnická dokumentace není soukromý interní poznámkový blok ambulance/oddělení. Veškeré zápisy musí být proto:

– objektivní a profesionální

– bez subjektivních soudů o pacientech typu: „nepříjemný“, “nespolehlivý” apod.

– psané tak, aby byly srozumitelné i každému jinému lékaři, který o daného pacienta pečuje/převezme do péče

Dokumentace a právní odpovědnost

Při právním sporu se dokumentace často stává klíčovým důkazem. Platí zlaté pravidlo: „Co není zapsáno, nestalo se.“

Právně rizikové situace: 

– Nezdokumentovaný souhlas s jakýmkoliv zdravotnickým postupem/výkonem/operací

– Neuvedení kontraindikace před/při nasazení léku

– Chybějící záznam o alergiích

– Absence záznamu o edukaci pacienta

– Absence záznamu o vyšetření – třeba i o nedokončeném 

Souhrn

Správné vedení zdravotnické dokumentace je jednak naší administrativní povinností, ale je také zásadním prvkem kvalitní a bezpečné zdravotní péče. Důslednost, čitelnost, srozumitelnost záznamů a chronologická přesnost zápisů pomáhají chránit nejen pacienta, ale i lékaře a celý zdravotnický tým. Při pochybnostech platí jednoduché pravidlo: raději zaznamenat více než méně a vždy zaznamenat svědky události. 

MUDr. Silvia Maryn