Kounisův syndrom je vzácný druh akutního koronárního syndromu, kdy se alergická reakce významně manifestuje i v koronárním řečišti. Na podkladě zvýšené hladiny zánětlivých mediátorů během alergické reakce vzniká vazospasmus koronárních arterií. Dalším patofyziologickým mechanismem je i zvýšení agregability trombocytů v průběhu alergické reakce. 

Co je to Kounisův syndrom a proč bys o něm měl(a) vědět?

Podrobně popsán byl v roce 1991 řeckým lékařem Nicholasem Kounisem a kol. jako “alergická angína”. Nicméně, první zmínka je již z roku 1950/1951, kdy Pfister a kol. popsali případ 49letého muže s infarktem myokardu a kopřivkou po užití penicilinu. 

Kounisův syndrom se vyskytuje přibližně u 3,4 % pacientů s alergickou reakcí, celková mortalita je cca 7,0 %. Postihuje všechny věkové kategorie – od pediatrických pacientů po ty geriatrické. Predominantně ale postihuje muže nad 40 let. 

Nejběžnější triggery vzniku alergické reakce s KS jsou léky – NSA, Diclofenac, Aspirin, antibiotika (PNC, CEF, fluorochinolony), heparin, kontrastní látky, allopurinol, streptokináza; dále potraviny – ořechy, mořské plody, ovoce a zelenina – zejména kiwi; bodnutí hmyzem rodu Hymenoptera, uštknutí hadem a jiné. 

Definovány jsou tři typy Kounisova syndromu:
1. typ: bez ICHS – s normálním nebo téměř normálním koronarogramem:

   Ia: vazospastická alergická AP bez elevace KSE

   Ib: vazospasmem indukovaný AIM

2. typ: při preexistující ICHS

3. typ: asociovaný s trombózou koronárního stentu

Typ I
Klinický obraz: typická bolest na hrudi asociovaná s akutní alergickou reakcí.
Anamnéza: pacienti bez rizikových faktorů nebo koronárních lézí.
Patofyziologie: alergická reakce vyvolá spasmus v koronárním řečišti; endoteliální dysfunkce, nebo mikrovaskulární angina pectoris.
Vyšetření: bolest na hrudi, změny na EKG (sekundárně způsobené ischemií), kardiální enzymy mohou být normální, ale i zvýšené.

Typ II
Klinický obraz
: typická bolest na hrudi asociovaná s akutní alergickou reakcí.
Anamnéza: pacienti s preexistující ICHS – známou či neznámou.
Patofyziologie: akutní uvolnění zápalových mediátorů může vyvolat erozi nebo rupturu ateromového plátu a vyústit v akutní infarkt myokardu (+ úlohu sehrává i zmíněná zvýšená agregabilita TRO).
Vyšetření: bolest na hrudi, změny na EKG, kardiální enzymy zvýšené.

Typ III
Pouze cca 5,1 % případů KS. Jedná se o pacienty, u kterých při alergické reakci vznikne  in-stent trombóza (trombóza koronárního stentu v důsledku alergické reakce). Histologicky byla prokázána přítomnost eozinofilů a žírných buněk v aspirovaném trombu. Popsán je i KS typu III po implantaci DES (Drug-eluting stent) – kdy KS vznikne přímo jako alergická reakce na samotný implantovaný DES. 

Diagnostika Kounisova syndromu

Jedná se o výhradně klinickou diagnózu – při identifikaci příznaků a projevů svědčících pro souběžně probíhající akutní alergickou reakci a koronární příhodu. Nejčastěji jsou přítomné změny ST segmentu na EKG. Vazospazmus nejčastěji postihuje a. coronaria dx. Mohou být zvýšené kardiální enzymy, D-dimery, je zvýšená hladina tryptázy. Echokardiografie může odhalit změny kontraktility. Koronarografie by měla být provedena vždy u KS typu II a III. U KS typu I se toleruje elektivní koronarografie s odstupem. 

Léčba

U KS je samozřejmě indikovaná léčba jak anafylaxe, tak akutního koronárního syndromu. To může být docela záludné, jelikož léky jasně indikovány při terapii anafylaxe a léky indikované k léčbě AKS mohou představovat problém, či dokonce kontraindikaci k současnému podávání u jednoho pacienta. Tento aspekt je zvláště důležitý v souvislosti s použitím adrenalinu.

Adrenalin – lék volby při anafylaxi. Na druhé straně – v souvislosti s AKS u KS může zhoršit ischemii, prodloužit QT interval, vyvolat další koronární vazospazmus a indukovat arytmie. U anafylaxe s KS se doporučuje podávat adrenalin výlučně i.m. v dávce 0.2 – 0.5 mg á 5 – 15 min. 

H1 a H2 blokátory bolusové podávání H1 blokátorů může způsobit hypotenzi a zhoršit průtok v koronárních arteriích. Doporučuje se pomalé podávání infuzní pumpou. Vhodné podávat pouze u hemodynamicky stabilních pacientů. H2 blokátory jsou doporučené v souběžném podávání s H1 blokátory. 

Kortikosteroidy – největší význam – prevence bifázické a prolongované anafylaxe. U pacientů s Kounisovým syndromem prokázaly účinnost. V ojedinělých případech mohou kortikosteroidy zhoršovat hojení a způsobovat ztenčení stěny myokardu, nicméně jejich použití u Kounisova syndromu je přiměřené a bez větších rizik. 

Tekutinová léčba – je plně indikována. 

Použití ASA a klopidogrelu musí být posouzena s ohledem na potenciální riziko zhoršení anafylaktické reakce.

Nitráty – rozšiřují koronární a periferní cévy a snižují preload. Mohou ale způsobit hypotenzi a tachykardii – možné zhoršení stavu při anafylaktické reakci. Ze zkušeností ale vyplývá, že je použití nitrátů bezpečné u pacientů bez hypotenze.

Beta-blokátory – tyto léky jsou v léčbě Kounisova syndromu kontraindikované – mohou zhoršit vazospazmus (účinkem alfa-adrenergních receptorů), blokují účinek katecholaminů. 

Blokátory kalciových kanálů – jsou lékem volby, pokud je etiologií AKS vazospazmus. 

Morfin – s opiáty se u KS musí nakládat opatrně – mohou vyvolat nespecifickou aktivaci mastocytů/žírných buněk, a tím zhoršit alergickou reakci. Lepší volbou v tomto případě je fentanyl – ten méně aktivuje žírné buňky.

Kyslík – oxygenoterapie je v případě nutnosti indikována. 

Další léčba – u KS typu II a III dodržovat protokol léčby AKS včetně akutní SKG. 

Kazuistika I

37letý pacient přivezen RZP pro alergickou reakci na mandle. Doba trvání potíží cca 60 minut – edém rtů, jazyka, krku, přechodná dušnost, tlak v epigastriu, nausea. Manželka mu pohotově doma dala 1 tbl. Zodac, RZP zajistila PŽK, podala těkutiny. Při vyšetření v nemocnici neguje stenokardie, nezvracel, stolice v normě, bez dalších potíží. Z anamnézy alergie na pyl a Inadine. S ničím se neléčí, v minulosti 2x kolapsový stav při “rozčílení”. Neužívá žádné léky, exnikotinizmus 4 roky, v rodině se IM vyskytl v linii otce. 

Při vstupním vyšetření v nemocnici tlak 120/80 mmHg, teplota 37,3 °C,  tep 68/min,  dech. frekv. 14/min,  sat. O2 97 %, kromě edému rtů, erytému a urtiky tváře a trupu jinak fyzik. nález bez patologie. 

 Vstupní EKG:

Po podání kortikoidu a dalšího antihistaminika pacient udává výraznou úlevu, co se týče svědění, otoku a urtikárie. Nicméně, nadále si stěžuje na zvláštní tlak v epigastriu. Proto pořizujeme kontrolní EKG záznam (cca 45 minut od prvního záznamu). 

KSE negativní vstupně i po hodině. Výsledky celkově bez alarmů. Pacient nadále KP plně kompenzován. 

3. záznam EKG – 12 minut po druhém záznamu:

Pacient byl hospitalizován na monitorovaném lůžku pro suspekci na Kounisův syndrom. Byl konzultován kardiolog → nejspíše se opravdu jedná o KS, v dif. dg. edém perikardu. Byl doporučen konzervativní postup, nadále monitoring, kontrolní kardiomarkery a EKG, další léčba alergické reakce (kortikosteroid + antihistaminikum + infuze krystaloidů) a nitrát, SKG elektivně. Kontrolní odběry opakovaně v normě. Tlak v epigastriu ustoupil, pacient subj. bez potíží. Kontrolní EKG po odeznění projevů alergické reakce se normalizuje. Po propuštění (s odstupem) byla provedena koronarografie s negativním nálezem. V plánu vyšetření u imunologa/alergologa. 

Kazuistika II

Teprve 18-ti letý pacient, zdravý, bez léčby → přichází po bodnutí včelou do oblasti krku; stěžuje si na mírné svědění kůže PLUS na stenokardie a dušnost. Při fyzikálním vyšetření je plně kardiopulmonálně kompenzován. 

První EKG:

Druhé EKG – po léčbě kortikoidy a antihistaminikem, EKG provedeno pro přetrvávající stenokardie:

Třetí EKG – po podání nitrátu a další antialergické léčby – pacient udává úlevu od potíží:

Opět se jednalo o Kounisův syndrom (typ I). Ve stabilním stavu byl pacient propuštěn domů. Bylo mu doporučeno doplnit výhledově vyšetření u kardiologa a imunologa/alergologa. 

 


REFERENCE:

Gill P, et al. Platelets in the immune response: Revisiting platelet-activating factor in anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2015 Jun;135(6):1424-32. doi: 10.1016/j.jaci.2015.04.019. PMID: 26051949. 

Memon S, et al. Allergic acute coronary syndrome (Kounis syndrome). Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015 Jul;28(3):358-62. doi: 10.1080/08998280.2015.11929274. PMID: 26130889; PMCID: PMC4462222.

Omri M, et al. Management of Kounis syndrome: two case reports. J Med Case Rep. 2017 May 23;11(1):145. doi: 10.1186/s13256-017-1310-7. PMID: 28532437; PMCID: PMC5440976.

Tripolino C, et al. Acute coronary stent thrombosis: A case of type 3 Kounis syndrome. J Cardiol Cases. 2018 Oct 23;19(1):33-35. doi: 10.1016/j.jccase.2018.09.003. PMID: 30693057; PMCID: PMC6342681.

http://www.geum.org/files/shop-archiv-casopisu/pdf/20.pdf

http://www.prolekare.cz/medicinske-novinky/akutni-koronarni-syndrom-pozor-na-kounise-7592

https://www.pulmonologyadvisor.com/home/topics/allergies/kounis-syndrome-prevalence-and-epidemiology-in-the-united-states/ 

http://www.samj.org.za/index.php/samj/article/viewFile/10045/7277

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/22201181.2016.1154309

https://tmsforacure.org/expert-information/mast-cells-heart-kounis-syndrome-takotsubo-cardiomyopathy/

https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/patogeneze-a-priciny-vzniku-akutniho-infarktu-myokardu-u-mladych-nemocnych-467562