Číslo týdne: 3x vyšší úmrtnost po operaci jícnu na méně zkušených pracovištích

Záměr ministerstva dokončit centralizaci onkochirurgické péče v posledních měsících vyvolával silné emoce. Zaznívaly obavy z horší dostupnosti péče v regionech i z přetížení velkých center.

Minulý týden proto ministerstvo na tiskové konferenci představilo data, která ukazují, proč chce tento proces dokončit. U některých z nejsložitějších onkologických operací je totiž jasná souvislost mezi počtem výkonů na pracovišti a výsledky léčby. Jinými slovy tam, kde se stejná operace provádí často, mají nižší úmrtnost než tam, kde se provádí vzácně. Třeba u operace jícnu i 3x nižší.

Již dříve to nazval Tomáš Hauer (poradce ministra zdravotnictví) hazardem (například v článku Stát se zdravím lidí hazardoval. Když někde dělají dvě a půl operace týdně, odbornost to nezajistí). Pro nutnost dotažení reformy se vyjádřil také prezident Petr Pavel, jeho pohled najdete v článku Pavel apeluje na reformu zdravotnictví. Žádná vláda k ní zatím nenašla odvahu, řekl. A pokud se v tématu už orientujete, doplňte si alespoň přehled odborným komentářem datového analytika ministerstva zdravotnictví Mariana Rybáře.

Co říkají data

Jedním z nejvýraznějších příkladů je zahraniční metaanalýza 27 843 operací jícnu: tam se ukázalo, že na pracovištích s nízkým počtem výkonů je až 3x vyšší úmrtnost (8,48 % vs. 2,82 %). Zajímavá jsou taky data o tříletém přežití pacientů s nádorem konečníku:

• 74,8 % vs. 65,6 % – tříleté přežití pacientů s nádorem konečníku ve 3. stadiu v centrech vs. mimo centra.
• 36,1 % vs. 25,5 % – tříleté přežití ve 4. stadiu v centrech vs. mimo centra.

Rozdíly ale nejsou jen v přežití. Týkají se také toho, jaký typ operace pacient podstoupí. U těchto závažných operací je zásadní, zda dojde k radikální operaci (která výrazně zvyšuje šance na přežití), nebo operaci paliativní. 

• 15,3 % vs. 30,1 % – podíl paliativních resekcí konečníku v centrech vs. mimo centra.
• 74,6 % vs. 62,1 % – podíl operací zachovávajících svěrač v centrech vs. mimo centra.

Rozdíl je také v zapojení multidisciplinárních týmů do rozhodování o léčbě:

• 79 % vs. 21 % – podíl případů nádorů močového měchýře posouzených multidisciplinárním týmem v centrech vs. mimo centra.
• 76 % vs. 24 % – totéž u nádorů prostaty.
• 71 % vs. 29 % – totéž u nádorů ledvin.

Pokračování evoluce: 76 % už je hotovo

Centralizace se týká jen vysoce specializovaných onkochirurgických výkonů, u nichž data prokazují souvislost mezi počtem výkonů a výsledky léčby. A 76 % těchto výkonů už dnes probíhá ve specializovaných centrech. Dokončení centralizace tedy znamená přesun zbývajících 24 % výkonů, které jsou dnes rozptýlené mezi desítky regionálních pracovišť.

Právě tam je problém: některé nemocnice provádějí tyto náročné operace jen několikrát ročně.

• U operací konečníku provádí 54 ze 79 necentrových pracovišť méně než 10 výkonů ročně.
• 35 z nich provádí jen jeden až čtyři výkony ročně.
• V onkogynekologii má méně než 10 případů ročně 42 z 58 nemocnic mimo centra.

„Nevím, kdo by chtěl být operovaný v nemocnici, kde lékař daný výkon provádí pětkrát za rok,“ řekl na konferenci minulý týden ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

A data příliš nepotvrzují ani obavy z přetížení center. Po dokončení centralizace se počet těchto výkonů zvýší v průměru o méně než jeden výkon týdně na jedno centrum. U chirurgie jícnu jde dokonce jen o 30 výkonů ročně, tedy zhruba jeden nový případ na centrum za čtyři měsíce. Ministerstvo však tuto obavu ponechává jako relevantní a poprvé proto začne sbírat data o čekacích dobách a stanoví jejich limit. Podrobnosti najdete například v komentáři Mariana Rybáře. 

Centralizace nejsložitějších onkochirurgických výkonů nemá znamenat prostý přesun péče z regionů do velkých nemocnic. Regionální nemocnice mají dál zajišťovat běžnou chirurgii, diagnostiku, dispenzarizaci a navazující péči, zatímco nejsložitější výkony se mají soustředit do zkušených center. Cílem je, aby pacient dostal konkrétní typ péče tam, kde to dává největší smysl – a pokud nemusí do centra, co nejblíže svému bydlišti.

Do roku 2030

Ministerstvo chce proces dokončit do roku 2030 v několika etapách. První začíná 1. září 2026, kdy se centralizace týká operací jater, slinivky a jícnu.

Od 1. ledna 2027 budou následovat onkogynekologie a onkochirurgie rekta a první část onkourologie. Od roku 2028 pneumoonkochirurgie a další onkourologické výkony. Celý proces završí v roce 2030 centralizace radikálních prostatektomií.

Otevřená data, otevřený přístup

Za pozornost podle nás v Po medině stojí ještě jeden aspekt celé veřejné diskuze na toto téma. Na tiskové konferenci (připomínáme, že jde o tiskovou konferenci na půdě ministerstva zdravotnictví) odborníci otevřeně mluvili i o tom, proč některá pracoviště chtějí vysoce specializované výkony dál provádět, přestože jich dělají jen jednotky ročně. Roli podle nich může hrát profesní ego i ekonomická motivace.

„Budu parafrázovat slova kolegy, který jednou na kongresu řekl, že hlavní motivací je to, že si ten trofejní výkon prostě chceme udělat,“ řekl prof. Martin Oliverius z České chirurgické společnosti.

„Ego je silná motivace, ale je tu také ta ekonomická. Některé výkony jsou dobře hrazené. Výkon je ale uhrazený stejně jako tam, kde se kvalita nehlídá,“ doplnil prof. David Cibula z České gynekologické a porodnické společnosti.

Právě proto je důležité, aby o tom, kde se mají nejsložitější výkony provádět, nerozhodovaly zájmy jednotlivých pracovišť, ale data o výsledcích léčby. 

A právě tato data má na ministerstvu zdravotnictví na starosti Marian Rybář. Proto jsme právě jej poprosili o odborný komentář k tématu. 

Přečtěte se také komentář Mariana Rybáře, datového analytika ministerstva zdravotnictví a poradce ministra.